학생건강검사결과 통보서

(앞면)

학 교 명			학교				학년/반/번호				학년 반 번
성 명						성별	남 여			생년월일
구 분	검 사 항 목				검 사 결 과			구 분	검 사 항 목				검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키				㎝			소 변 검 사	요 단 백
	몸 무 게				㎏				요 잠 혈
	비만도		체질량지수					혈 액 검 사	혈당(식전)				㎎/dL
			상대체중						총콜레스테롤				㎎/dL
근·골격 및 척추									AST				U/L
눈	시력			나 안	좌： 우：				ALT				U/L
									혈 색 소				g/dL
				교 정	좌： 우：
	색각이상 유무							혈액형 검사
	안 질 환							흉부방사선 검사
귀	청 력				좌： 우：			간염검사
	귓 병							혈 압	수 축 기				㎜Hg
콧 병									이 완 기				㎜Hg
목 병								기 타
피 부 병
기 관 능 력	호 흡 기
	순 환 기
	비 뇨 기							진 찰 및 상 담	과거병력
	소 화 기								생활습관
	신 경 계								외상 및 후유증
	기 타								일반상태
종합소견
가정에서 조치할 사항
판정의사		면허번호						검 진 일 및 검진기관		검 진 일
		의 사 명			(인)					검진기관명

<별도검사 결과의 기록표>

(뒷면)

검사일자	검 사 명	검사기관	검사결과